Руководителю Отдела образования
администрации Андроповского муниципального округа
Ставропольского края
Н.И. Лютой
Фамилия __________________________
Имя ______________________________
Отчество _________________________
(родителя (законного представителя)
проживающей по адресу: ____________
__________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
__________________________________
_________________________________
Документ, подтверждающий установление опеки: ________________
__________________________________
контактный телефон: _______________
e-mail ____________________________
Заявление
Прошу поставить на регистрационный учет моего ребенка (Ф.И.О.) _______________________________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
реквизиты свидетельства о рождении __________________________________
_________________________________________________________________
зарегистрированного по адресу: ______________________________________
_________________________________________________________________
(индекс, край, район, населенный пункт, улица, номер дома, квартира)
_________________________________________________________________
проживающего по адресу: __________________________________
(индекс, край, район, населенный пункт, улица, номер дома, квартира)
___________________________________________________________________
на учет для зачисления в:
1._______________________________________________________________
(наименование МДОУ, являющегося основным для заявителя)
2._______________________________________________________________
(наименования МДОУ, являющегося дополнительным для заявителя)
3._______________________________________________________________
(наименования МДОУ, являющегося дополнительным для заявителя)
Ф.И.О. родителя (законных представителей) ребенка ____________________
_________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)ребенка
______________________________________________________________
__________________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
_________________________________________________________________
Язык образования – русский, родной язык из числа языков народов России –
___________________________________________________________________
в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или)
в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии
с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) нуждается / не нуждается (нужное подчеркнуть)
направленность дошкольной группы __________________________________
режим пребывания ребенка _________________________________________
желаемая дата приема на обучение __________________________________
выдать путевку в____________________ 20____ г.
(месяц)
Преимущественное право на зачисление в МДОУ: имею / не имею (нужное подчеркнуть).
Преимущественное право на зачисление в МДОУ на основании: __________________________________________________________________
Ф.И.О. братьев и (или) сестер, обучающихся в МДОУ, выбранной родителем (законным представителем) для приема ребенка _________________________
_________________________________________________________________
В случае отсутствия свободных мест в вышеуказанных мною МДОУ на желаемую дату начала
его посещения ребенком прошу сохранить в очереди для зачисления в МДОУ в более поздний срок.
Об информации, касающейся моего ребенка при комплектовании образовательных учреждений,
помимо ее размещения на официальном интернет-сайте Отдела образования и информационных
стендах в помещении Отдела образования и МДОУ, прошу уведомлять меня
По телефону: ___________________________________________________
или по электронной почте:__________________________________________.
В случаях изменения мною указанного способа уведомления либо указанных данных, обязуюсь своевременно
изменившуюся информацию.
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие
отделу образования администрации Андроповского муниципального округа Ставропольского края на обработку моих и
моего ребенка персональных данных, указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым
каналам связи сети «Интернет» в государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях
предоставления муниципальной услуги согласно действующему законодательству Российской Федерации.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.
С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен.
Дата подачи заявления: «_____» __________________ 20_______ г.
___________________________ ______________________
(ФИО заявителя) (подпись заявителя)
